致医疗保险参保人员的一封信

尊敬的参保人员：

    您好!首先感谢您对医保中心工作的大力支持。我区基本医疗保险实施八个月来，基金运行平稳，医保制度呈现良好的发展态势。下面我们想和您谈谈大家所关心的一些热点问题。

     一、医疗保险制度改革需要大家的关心、理解和支持。医疗保险制度改革的目标是: 建立一种以基本医疗保险为基础，以公务员医疗补助、企业补充医疗保险为辅助，以大额医疗保险为补充的，可以满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度，实现用比较低廉的费用提供比较优质的服务。但是，医疗保险制度改革是一个系统工程，不仅取决于我区经济发展的水平,还需要“三改并举”，医疗保险制度改革同医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革同步推进。因此,要实现这个目标,需要一个渐进的过程，不可能一步到位。

    建立基本医疗保险制度的原则是以收定支，有多少钱办多少事，只能根据可能，而不能根据需要。基本医疗保险要从低水平起步，要与我区生产力发展水平，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应。所以全国各市县的缴费水平和报销水平都不相同，一个市县一个样。 . 随着基金承受能力的增强，我们会提高个人帐户划入的比例、提高医疗费报销比例、扩大统筹报销的项目等等。困难企业和灵活就业人员的参保问题，也是我们所关心的问题，我们会适时出台相应的政策，稳步扩大医疗保险的覆盖范围。

    二、为什么要建立统筹基金和个人帐户？各自的支付范围是什么？医疗保险制度改革的核心是基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。建立个人帐户体现了个人所应承担的责任，有利于强化职工的自我保障意识 , 增强医疗消费行为的自我约束，个人帐户用于支付门诊医疗费用、到定点药店购药费用以及住院时个人自付部分。统筹基金体现了社会医疗保险互助共济的功能,它能均衡用人单位之间的医疗费用负担,分散医疗风险。统筹基金用于支付住院的医疗费用以及血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排斥药的门诊医疗费用。

     但是属于统筹基金支付范围的医疗费用报销时还规定了起付标准、自付比例和封顶线。这是为了防止有病就住院、小病大养和基本医疗保险统筹基金超支。统筹基金起付标准,就是准予进入统筹基金支付的“门槛”, 超出门槛的那部分费用才能按比例支付。超过基本医疗保险封顶线２万元以上的费用由大额医疗保险统筹基金解决。

     三、有的参保人员提出，我和他花了一样多的费用，为什么报销的数额相差很多呢？这是因为医药费报销数额的多少和四个方面因素有关、报销比例是不同的：所用药品、诊疗项目和医疗服务设施是甲类、乙类还是自费，所住医院是二级三级、是定点医院还是转诊转院、您是在职还是退休人员。目前已有１２９人的住院医药费得到及时报销，报销的人员名单和报销金额在医保大厅有公示。

    还有的参保人员问：为什么我的医药费不能及时得到报销呢？这里有三种情况：一种是因为其所在单位欠缴医保费。医疗保险遵循权利和义务相对等的原则，没有尽缴费义务就不能享受规定的医保待遇。单位补缴欠费后方可报销。第二种是其住院时没有及时通知工作单位，也没有上报医保中心登记。凡是没有经医保中心登记或审批的住院人员费用一律不予报销。第三种是报销时所带资料不齐全。我们编印的《就医指南》人手一册，需要报什么资料上面写得很清楚， 您也可以通过我们的服务电话和网站进行查询。

    四、为什么就医或购药时必须携带ＩＣ卡？医保中心为每位参保人员发了一张ＩＣ卡，卡内记载着您的个人资料，您个人帐户的钱就贮存在里面。您就诊时一定不要忘记带这张卡，因为医院要通过这张卡确认您的参保人员身份，查询您的有关医疗情况，还要通过这张卡进行医疗费的结算。既使您的卡上没有钱了，也要携带。另外，请您保管好ＩＣ卡，以免丢失给您造成不必要的损失。当然，在住院时还需要携带医保证和病历本。

    五、需要提醒大家注意的是：参保人员要在基本医疗保险所规定的定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店凤购药发生的费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。为了方便您就医购药，目前我们确定了四家定点医疗机构（哈院、二院、四院、五院）和七家定点零售药店（为民药房总店、光明店、民西店、泽民店，人康第三药房，华威大药房，医药商场），您可以选择到服务好、质量优、价格低的定点单位就医、购药。我们也会通过定期检查和暗访加大对定点单位的监管力度，同时欢迎大家发现问题及时举报，我们会对违规单位采取整改措施或在扣留定点单位１０％的保证金中进行处罚。

    基本医疗保险制度改革是一个新事物，尚在不断充实和完善。在运行之中，您就医时可能会有一些不方便，离您的期望值还有一些距离，请您给予理解和支持。但我们坚信：在全社会的共同努力下，基本医疗保险制度将会不断完善，一定会有效地服务于参保人员，服务于桃城区的物质和精神文明建设！

    最后，为进一步做好医疗保险工作，全面深入地了解我中心的工作状况，查找存在的问题和不足，更好地为参保人员服务，为全区改革、发展、稳定的大局服务，恳请你对我中心各项工作给予中肯的评价，并提出宝贵意见和建议。

 

 

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                                   桃城区医疗保险基金管理中心　　

                                    ２００４年９月１日