桃城区城镇职工大额医疗保险管理暂行办法

第一条  为完善我区城镇职工基本医疗保险制度，解决好参保职工因患大病所发生的高额医疗费用支付困难，依据《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本暂行办法。

第二条  凡依照《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》要求，参加我区职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），必须同时参加职工大额医疗保险费用统筹。未参加基本医疗保险的单位和个人，不能单独参加职工大额医疗保险。

第三条  职工大额医疗保险原则上由职工个人（含退休人员）缴纳，由参保单位代扣代缴。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。缴费标准每人每年６０元，于年度首月一次性缴纳全年大额医疗保险费。因故中断缴纳职工大额医疗保险费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度职工大额医疗保险统筹待遇。

第四条  大额医疗保险费主要用于支付参保人本年度患大病、重病住院治疗时，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上、最高支付限额170000元以下，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用。具体支付比例为：２－４万元部分支付８５％、４－８万元部分支付９０％、８－１７万元部分支付９５％。

参保大额医疗保险的期间按基本医疗保险结算年度计算。参保人住院诊治过程跨年度的，按一次性住院结算，含外购药，以参保人员开始治疗之日所在保险年度的保险金额为限。

第五条  参保人住院期间医药费进入大额医疗统筹基金支付段后，需继续治疗的，应由参保人或其家属提出申请并填写《桃城区大病治疗申请表》，报医保中心批准后，享受大额医疗统筹基金支付医疗费用待遇。

第六条  参保人医药费进入大额医疗保险统筹基金支付段后，仍凭本人IC卡和医疗保险证就医，定点单位按基本医疗保险有关规定对其诊疗情况作详细记录。进入大额医疗保险统筹基金支付段后的全部住院费用先由个人垫付，出院后３日内将医保专用住院费用结算收据、住院费用明细表、诊断证明、出院小结、身份证复印件报区医保中心。

第七条  进入大额医疗保险统筹基金支付段的参保人转往统筹地区外诊治，由统筹地区最高级别医院（含专科）住院科室主诊医师提供病历摘要，提出转诊理由，填写《桃城区医疗保险转诊转院审批表》，经主管院长审批并加盖公章后报区医保中心审批。因突发急危重病不能及时办理转诊手续而转往统筹地区外医院住院的，应于入院后５日内到区医保中心补办转诊转院手续。转诊转院医药费用先由参保人或用人单位垫付，出院后３０日内凭《桃城区医疗保险转诊转院审批表》、出院疾病诊断书、住院病历（或书面医嘱）复印件和有效费用单据，到医保中心审核报销。发生的符合规定的住院费用，个人先自负１０％，再按本办法第四条规定执行。

第八条  因工作需要驻外地工作的在职职工和异地安置退休参保人员在其选定的定点医疗机构发生的大额医疗费用，按上述规定比例由大额统筹基金支付。

上述人员中因病情确需转院，应办理转诊转院手续。其中转往居住地和统筹地区内定点医疗机构治疗的，发生的住院医疗费用按上述规定比例由大额医疗保险统筹基金支付；转往其它医疗机构治疗的，其住院医疗费个人先自负１０％，再按上述规定比例报销。

第九条  参保人住院期间需做特殊检查、特殊治疗和使用乙类目录药品的，按基本医疗保险规定的范围执行。发生的费用个人自付４０％，大额医疗保险统筹基金支付６０％。转往统筹地区以外治疗需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例提高５个百分点。

第十条  大额医疗保险统筹基金只限支付基本医疗保险诊疗项目、药品目录、服务设施标准内的医疗费用。超出以上范围的诊疗、药品费用，一律由参保人负担，大额医疗保险统筹基金不予支付。

第十一条  参加我区城镇职工基本医疗保险的参保单位所有在职职工和退休人员作为被保险人，通过区医保中心统一参加市医保中心组织的大额医疗保险，市医保中心按照医疗保险的政策规定承保大额医疗保险。

第十二条  区医保中心在接到上报费用后，应严格按照医保政策的各项规定进行审核及计算，并将参保职工上报的全部资料（原件、两份复印件），审核支付表（一式六份、签字、盖公章）、理赔委托书（委托人、受托人签名）、理赔申请书（受托人签名）于出院后２０日内报市医保中心。

第十三条  各单位上报费用的最晚时限不得超过次年的１月１０日。过期仍未上报者，视为自动弃权，统筹基金不予支付。

第十四条  大额医疗保险统筹基金筹资标准、支付比例和封顶线，根据经济发展水平和实际情况适时调整。

第十五条  职工大额医疗保险统筹的医疗服务管理，均按基本医疗保险的政策及国家和省、市、区相关的配套办法、规定执行。

第十六条  本暂行办法由区劳动和社会保障部门负责解释。

第十七条  本办法自发布之日起施行。