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衡水市桃城区人民政府办公室
关于印发桃城区城镇职工基本医疗保险
门诊手术和门诊慢性病管理暂行办法的
通 知
各乡、镇人民政府，各街道办事处，区直各部门：
《桃城区城镇职工基本医疗保险门诊手术和门诊慢性病管理暂行办法》已经区政府第二十一次常务会议研究同意，现印发给你们，望遵照执行。
二OO五年六月十三日
桃城区城镇职工基本医疗保险
门诊手术和门诊慢性病管理暂行办法
第一条 为解决门诊手术和患慢性病参保人员的医疗需要，规范就医行为，特制定本办法。
第二条 按《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》规定已参加基本医疗保险人员，适用本办法。
第三条 本办法所指的门诊手术，是指在门诊进行手术的，单纯手术费超过500元者，与本次手术相关、发生在同一医院、术日七天前（包括术日）发生的门诊医疗费用中符合医保规定的费用，可由统筹基金支付。
参保职工需做门诊手术的，应先提出书面申请，到医保中心办理备案手续后方可施行。
门诊手术相关费用按照住院的起付标准和报销比例（执行进行手术操作医院的起付标准和报销比例）报销；在一个年度内，门诊手术相关费用报销封顶线为5000元(按费用发生额计)。
第四条 本办法所指的门诊慢性病，是指经指定的定点医疗机构鉴定、医疗保险经办机构审核的，严重影响生活质量、需长期门诊治疗的一些慢性疾病。其范围包括：
（一）脑血管病后遗症：脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤）留下的运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等。
（二）冠心病：仅指明确资料证明，既往曾经发生过心肌梗塞的陈旧性心肌梗塞。
（三）尿毒症的一般性治疗：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症，患者有明显尿毒症症状，指数达到其中一项者，即内生肌酐清除率10ml/min；血肌酐442mmo1/L；血尿素氮20mm01/L。
（四）糖尿病：伴有并发症，为酮症酸中毒、严重的血管病变、中枢神经损害。
（五）高血压Ⅲ期。
（六）中晚期癌症的一般性治疗。
（七）慢性再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病。
（八）慢性活动性肝炎或肝硬化。
（九）系统性红斑狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎活动期等严重的免疫系统疾病。
（十）心功能3级Ｃ以上的慢性心力衰竭。
（十一）严重精神病：精神分裂症、躁狂忧郁症、脑器质性精神病（老年性痴呆症、脑动脉硬化所致的精神病）。
(十二) 周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期、动脉栓塞。
(十三)应当经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。
（十四）经胃镜检查确诊的慢性萎缩性胃炎。
（十五）强直性脊柱炎。
（十六）股骨头坏死。
（十七）椎管狭窄症。
（十八）痛风。
（十九）特殊型银屑病进行期:关节型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病。
具体标准按衡劳社办［2005］22号《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病界定标准》文件规定执行。
第五条 上述门诊慢性病的参保人员，应当由参保单位组织向医疗保险经办机构进行申报（每年11月份申报一次），参加由医疗保险经办机构统一组织的体检（体验费用由参保职工自行负担），并指定医学专家组成评审专家组，由专家组根据体检结果提出初步的认定意见，公示七天，医疗保险经办机构审定后核发《慢性病专用证》。《慢性病专用证》实行年度审核（自办证之日起满12个月），使用期最后一个月需到医疗保险经办机构进行年检，根据年审情况由医疗保险经办机构决定注销或继续使用。
第六条 门诊慢性病的参保人员就医，必须持医疗保险经办机构核发的《慢性病专用证》、《专用病历本》和ＩＣ卡到指定的定点医院就诊。医生开《门诊慢性病专用处方》(与认定病种无关的药物必须单独开具一般处方)，可以持处方在定点医院购药，也可以在自己所选定的定点药店购药。就医购药时必须用ＩＣ卡结算，开具医疗保险专用发票。
医疗机构应当坚持因病施治、合理诊疗、合理用药，诊治及处方用药应当在病历手册上记载清楚。每次用药应当与所持《慢性病专用证》中病情相符。与《慢性病专用证》中核定的病种不符的疾病门诊费用一律不予报销。每次携药量一般不得超过15天。同一疾病上次药量未用完之前，重复开药所发生的费用不予报销。治疗购药所需，必须到非定点单位就医购药时，需事先在所选定点医院填写《门诊特殊疾病外诊、外治、外购审批表》，经医保中心批准后方可施行。
第七条 门诊慢性病的参保人，从发证之日后所发生的门诊医疗费用，先由个人帐户支付或现金自付，每年度规定时间到医疗保险经办机构审核报销一次。审核报销时须持《慢性病专用证》、《专用病历本》、定点医疗机构专用发票（加盖医保收费专用章）、医疗保险专用处方、有关查验结果。异地就医人员报销时，还需提供门诊病历。
第八条 统筹基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为500元，按年度计算。未超过起付标准的医疗费用由个人负担;超过起付标准的费用中，符合基本医疗保险规定的医疗费用（与鉴定病种相符，符合医保三大目录且未超过带药量的药费、治疗费及一般检查费），统筹基金支付65%。门诊慢性病患者在门诊所发生的特殊检查费用，统筹基金一律不予支付。
门诊慢性病的参保人，在一个年度内，门诊慢性病费用报销封顶线为每年5000元（按费用发生额计）。门诊慢性病门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本统筹基金支付的最高限额为20000元。
第九条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，患门诊慢性病按照本办法执行。
第十条 门诊慢性病的范围、报销比例和封顶线根据经济发展水平适时调整。
第十一条 本办法由区劳动保障行政部门负责解释。
第十二条 本办法自2005年7月1日起施行。
二ＯＯ五年六月十三日
主题词：医疗 保险 慢性病 办法 通知
（共印２００份）
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