桃城区城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法

 

    第一条  为加强门诊特殊疾病的管理，解决参保人特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本管理办法。

    第二条 《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》规定参加基本医疗保险的人员，适用本办法。

    第三条  本办法所指的门诊特殊疾病，是指经指定的定点医疗机构鉴定，医保中心审核的，需长期门诊治疗的三种疾病。其范围为：恶性肿瘤门诊放（化）疗，尿毒症门诊透析，肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物。

    上述门诊特殊疾病的参保人员，应当由指定定点医疗机构的临床科主任提出诊断意见，经医院主管院长审核，报医保中心审定后核发《特殊疾病专用证》。《特殊疾病专用证》实行定期审核，根据审核情况由医保中心决定注销或继续使用。

    第四条  门诊特殊疾病的参保人就医，凭医保中心核发的《特殊疾病专用证》、医保病历本、IC卡到所选定的定点医院、定点药店就医购药。医疗机构应当坚持因病施治、合理诊疗、合理用药；诊治及处方用药应当在病历手册上记载清楚。每次用药应当与所持《特殊疾病专用证》中病情相符。与《特殊疾病专用证》中核定的病种不符的疾病门诊费用一律不予报销。

    第五条  恶性肿瘤门诊放(化)疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物，医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。使用属于城镇职工基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”的，个人先自付２０％，其余８０％再由个人和统筹基金按比例支付。采用属于城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，参保人年内首次检查、治疗需自付３０％，统筹基金支付７０％；年内以后每次检查、治疗需自付４０％，统筹基金支付６０％。

    第六条  门诊特殊疾病的参保人发生的门诊医疗费用，先由个人帐户或现金垫付，诊治终结后，由所在单位持持《特殊疾病专用证》、定点医疗机构专用发票、医疗保险专用处方、病历手册和有关查验结果按规定报销。

    第七条  门诊特殊疾病的参保人，在一个参保年度内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为20000元。

    第八条  因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员，患门诊特殊疾病按照本办法执行。

    第九条  门诊特殊疾病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

    第十条  本办法由桃城区劳动保障行政管理部门负责解释。

    第十一条  本办法自发布之日起施行。