桃城区城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

 

第一条  为加强桃城区城镇职工基本医疗保险医疗费用的结算管理，根据劳动和社会保障部等五部门《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）特制定本管理办法。

第二条  本办法所指基本医疗保险费用结算是指医保中心与定点医疗机构、定点药店之间的费用结算。参保人与定点单位、定点药店、医保中心的费用结算按《实施办法》和有关规定执行。

第三条  城镇职工基本医疗保险医疗费用结算坚持以收定支、收支平衡的原则，保障参保人的基本医疗需求，促进医疗机构提高质量效益，形成良性运行机制。

第四条  参保人员就医时，必须持个人有效证件和ＩＣ卡，定点单位、定点药店要认真审核，严格把关。如发现有冒名顶替或出借个人证件等问题，医保中心停报该参保人一年医药费用，并追究有关人员的行政责任。构成犯罪的，依法追究法律责任。

第五条  参保人在定点单位门诊就医发生的费用和在定点药店的购药费用，使用ＩＣ卡直接结算，个人帐户不足时由参保人现金自付。定点单位、定点药店每月将使用个人帐户而发生的医疗费用汇总后，与医保中心根据有关规定按实结算。

第六条  参保人患病住院治疗时，应当按定点单位的规定预付押金，出院时由定点单位根据有关规定计算出个人自负部分，参保人个人支付，其余部分由医保中心与定点单位结算。

第七条  纳入统筹范围患者经医保中心批准及定点单位处方方可到定点药店购药。其门诊医疗费用、用药外购费用，先由定点单位、定点药店根据有关规定计算出个人自付部分，由参保人个人支付。其余部分，由医保中心与定点单位、定点药店结算。

第八条  医保中心采用按月结算的办法，每月２０日前与定点单位、定点药店结算核准的医疗费用。

第九条  医保中心对定点单位实行定额管理。医保中心与定点单位协商后确定标准定额，以此确定对定点单位的最高应偿付额。标准定额每年核定一次。

医保中心对医疗费用支出进行总量控制，每月将收缴的统筹基金除提取１０％作为风险金、２０％作为异地安置、转诊转院及门诊特殊疾病等医疗费用外，其余的７０％作为定点单位住院医疗费用的预算总额。

当定点单位的应偿付额小于或等于总量时，按定点单位应偿付额拨付住院医疗费用。

当定点单位应偿付额大于总量时，其超额部分暂按超额部分的５０％拨付定点单位。如连续２年超额，其差额部分不再拨付。

第十条  医保中心在实际拨付时预留应拨付额的１０％作为质量保证金，年终按考核情况拨付。经年终医疗服务质量考核合格后，其保证金年终全部返还。基本合格者扣减４０％的质量保证金，不合格者扣减６０％的质量保证金。考核由医疗保险行政部门组织有关部门，分别按：１、管理情况，如是否有假冒参保者就医等；２、门诊处方；３、出入院标准；４、特殊检查；５、特殊治疗；６、转诊转院情况；７、服务质量与医疗事故；８、医疗资料及信息通讯；９、参保人投诉情况等九个方面考核。凡参保人医疗中出现重大事故的，均为不合格者。

第十一条  医保中心根据各级定点单位的转诊转院情况确定转诊转院率。三级医疗机构的转诊转院率一般定为２％，二级及二级下医疗机构一般定为３％。转诊转院率每年确定一次。

参保人住院后需转往统筹地区内其它定点单位诊治的，转出单位与转入单位各按一个住院人次计算；转出单位转诊转院人数超过规定的转诊转院率的，每超出１人扣减１个定额住院费用的５０％，由医保中心从定点单位应拨付额中扣除。

第十二条  医保中心每年年初根据上年医疗保险基金总量控制的结余情况，对定点单位上年住院费用未足额拨付部分给予适当补偿。

第十三条  统筹基金总量控制中风险金、住院医疗费用预算总额等所占比例根据医疗费支出的实行情况适时调整。

第十四条  本办法由桃城区劳动保障行政管理部门负责解释。

第十五条  本办法自发布之日施行。