桃城区城镇职工

基本医疗保险政策简介

一、基本医疗保险的覆盖范围

城镇所有企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业和私营企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工和退休、退职人员。

依据衡区政（2003）9号文件规定，必须按在册人数全员参保，由单位统一办理。

二、基本医疗保险费缴纳标准

参保单位按上年度在职职工工资总额和退休金总额之和的6%缴纳。在职人员缴费率为本人上年度工资总额的2%，由单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。2008年7月1日起，最低缴费工资基数为790元/月。

三、基本医疗保险基金的使用

    基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。

参保人员每人均建立个人帐户，用于定点零售药店购药、支付门诊医疗费、定点医疗机构住院属于个人支付的部分、生育保险门诊费用、缴纳大额医疗保险费。个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转下年使用和依法继承。个人帐户划入比例为：45周岁以下职工为上年度本人工资总额的3.1%，45周岁及以上职工为上年度本人工资总额的3.3%，退休人员为本人上年度退休养老金总额的3.5%。参保人员就医、购药结算时医保专用发票会显示其个人帐户余额。医保中心会定期向参保人员寄送个人帐户余额通知单。IC卡可以在医保中心或定点药店设置密码，以保证帐户资金安全。

统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前7日内的门诊检查费或急诊抢救费。

四、定点零售药店购药

参保人员到定点零售药店购药，需持本人IC卡，交定点药店并查验密码。在定点药店购药发生的费用，由本人用IC卡结算，个人帐户不足部分用现金自付。药店须开具医保专用发票，参保人刷卡后需在发票上签名。

五、定点医疗机构门诊就医

需持本人医疗保险证、医保病历本、IC卡到指定的定点医疗机构门诊部就医。就医发生的医疗费，使用IC卡直接结算；个人帐户不足时，由个人自付现金。

六、区内定点医院住院手续办理

参保人首诊原则上到我区7所定点医疗机构就医，提供本人医疗保险证、医保病历本、IC卡，由接诊医师核验，填写《住院登记表》，交医院医保科审查（盖章），再由本单位盖章后报医保中心备案。

参保人住院当天应办理住院登记手续，并按医院规定缴纳一定数额的押金。急诊可行住院，3日内补办手续。急诊在非定点医疗机构抢救的，病情缓解后（一般不超过一周），要及时转往定点医疗机构诊治。

七、转诊转院审批手续

符合转诊转院条件的患者，必须在住院前7日内办理审批手续（急诊抢救者可先行转院，住院后3日内补办），过期不再办理审批手续。

未经审批私自转诊转院或发生在非转往医院的费用以及经调查与本次转诊转院治疗无关的费用，统筹基金均不予支付。

患者经首诊定点医疗诊断后，提出转院意见，到医院医保科领取并填写《桃城区医疗保险转诊转院审批表》，经医保中心批准后即可转院。

八、异地人员住院登记手续

异地安置人员住院，应到自己所选、区医保中心批准的当地医保定点医疗机构诊治，并在住院后三日内住院信息（包括姓名、医保号、入院日期、医疗名称、科室、床号、住院号、入院诊断）通知单位，5日内由用人单位填写《异地人员住院登记表》，报医保中心备案。如不按规定上报住院信息，所发生的费用不予报销。

九、区内定点医院住院人员医疗费的结算

参保人员患病到区内定点医疗机构住院诊治，出院结算时，应在住院费用明细单上签字，并只需结清住院费用中需个人自负和自费部分即可出院，可用IC卡和现金结算，其余应报销部分费用由医保中心与医院直接结算。

用人单位欠缴基本医疗保险费时，网络系统将自动冻结该单位职工的IC卡，该单位职工发生的住院费须由个人垫付，待单位补交欠费及滞纳金后再持有关资料到医保中心按规定报销。

十、转诊转院和异地就医人员住院费用的报销

经批准在外地指定医院住院以及异地居住人员住院时，医疗费用先由个人现金垫付。病人出院后，由用人单位在诊治终结30日内将有关材料装入档案袋，上报医保中心审核报销。

报销费用时需携带材料：医疗正规票据（原件、复印件）、病历本、病历记录复印件、费用明细表（盖医院医保章）、诊断证明（加盖诊断专用章）、特殊疾病门诊处方（有医师签名、注明计量单位和单价）、出院小结、转院介绍信回执。

报销审核计算完毕后，由单位医保专管员带收据到医保中心领取后转给本人。

十一、起付标准、报销比例、最高支付限额

一个年度内住院起付标准（即统筹基金支付前个人必须负担的费用）为：

    在一个年度内多次住院且上次住院费用超过起付标准的，从第二次住院开始依次降低20%，但不得低于300元。住院医疗费用超过起付标准以上的部分，统筹基金按“分段计算，累加支付”的办法支付，具体支付比例为：

     经批准转往区内非定点医疗机构或外地指定医疗机构住院治疗发生的医疗费，报销比例在上述基础上再降低5个百分点。

在一个参保年度内，住院费用和门诊费用累计后基本医疗保险统筹基金最高支付限额为20000元。

十二、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析、肾移植术后使用抗排斥反应药物，门诊和住院费用合并计算，医疗费的起付标准按年度计算，统筹基金支付比例执行住院的报销比例。

十三、住院用药、特殊诊疗、出院带药量

参保人员住院期间，使用河北省甲类目录药品和甲类诊疗项目的，发生的医药费用统筹基金按规定比例结算；使用河北省乙类目录药品和诊疗项目的，个人先自负5%，其余95%再由个人和统筹基金按比例负担；使用基本医疗保险目录以外的所有费用，全部由个人自负。《河北省基本医疗保险药品目录》等可在“桃城区医保网站”上查询。

职工出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

十四、门诊手术

在门诊进行手术的，单纯手术费超过500元者，与本次手术相关、发生在同一医院、术日七天前（包括术日）发生的门诊医疗费用中符合医保规定的费用，可由统筹基金按比例支付。

参保职工需做门诊手术的，应先提出书面申请，到医保中心办理备案手续后方可施行。

门诊手术相关费用按照住院的起付标准和报销比例（执行进行手术操作医院的起付标准和报销比例）报销；在一个年度内，门诊手术相关费用报销封顶线为5000元（按费用发生额计）。

十五、门诊特殊疾病

门诊特殊疾病是指经定点医疗机构鉴定、区医保中心组织专家审核认定的，需长期门诊治疗的一些疾病。其范围包括市劳动局规定的19种慢性病。门诊医疗费和药费，必须用IC卡结算，先由个人垫付，然后在每年的1月份由所在单位携带有关资料到医保中心审核报销。门诊特殊疾病每年10月份，进行申报认定。

慢性病年度起付标准为500元，报销比例为70%，按病种设立报销封顶线，分别为年度费用发生额4000元—10000元。参保职工患有多种慢性病的，其报销封顶线每增加一个病种提高10%，最高不超过所患各病种封顶线平均数的30%，中晚期癌症、组织器官移植、尿毒症，这三种慢性病除放化疗、抗排异药物、透析以外的其他治疗的门诊费用不设封顶线，按慢性病规定报销。

门诊特殊疾病定点医院有哈院、二院、四院、五院、东方周围血管病医院。门诊特殊病定点药店有为民药房连锁有限公司为民店、光明店、财贸店；人康第三药房、人康第六药房、人康总店；华威大药房；医药商场；百草堂瑞民店、康民店、平民店；华泰大药房。

十六、职工大额医疗保险费的筹集与支付

职工参加基本医疗保险，必须同时参加大额医疗保险。大额医疗保险费按每年每人90元缴纳，由用人单位代扣后于每年第一个月向区医保中心一次缴清。

大额医疗保险实行全市统筹，超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，由区医保中心报市医保中心按规定支付，大额医疗保险年度最高支付限额为15万元。

参保职工年度内费用累计超过2万后，15日内应向区、市医保中心预警，报送相关信息。

基本和大额医疗费报销封顶线按自然年度计算，年底跨年度在院人员必须在12月31日办理一次出院结算，并将费用在次年1月10日前报医保中心。

2008年大额医疗费赔付段划分与累进给付比例：

十七、医疗保险基金不予支付的项目

非自然疾病，如违法犯罪、酗酒、自残、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等所发生医疗费用，医疗保险基金不予支付。

十八、政策调整

按照“收支平衡、略有结余”的原则，用人单位和职工缴费费率、个人帐户划入比例根据基金收支情况适时调整。基本医疗保险住院结算以及门诊特殊疾病的起付标准、报销比例、最高支付限额每年调整一次。大额医疗保险筹资额度、支付比例、最高支付限额每年调整一次。

十九、桃城区医疗保险定点单位

（1）哈院、二院、四院、五院、东方周围血管病医院、永兴医院、二院路北分院。（2）为民药房连锁有限公司总店、光明店、民西店、惠民店、永安店、财贸店、康泰店、开发区店、保康店、利康店、济民店、永兴店、气象店、康宁店、康复店、车站店、红旗店、慧民店；人康总店、人康第三药房、人康第六药房、天一堂药房；华威大药房；医药商场；百草堂瑞民店、康民店、平民店；兴利达药房；雨森药房；百佳药房；弘康药房；恒康药房人民药房、河北店、永兴店、新华店、人民路店、宝云店；恒泰药房；华泰大药房；龙马药房、龙马五药房、六药房、九药房、十三药房。

    二十、区外转诊转院指定医疗机构

（1）北京：解放军总医院、解放军302医院、中国医学院肿瘤医院、阜外心血管医院、协和医院、首都医大附属北京安贞医院、北京大学第一医院、北京医科大学附属北京同仁医院；（2）天津：天津医大口腔医院、天津市肿瘤医院、中国医学科学院协和医科大学血液学研究所血液病医院；（3）河北：省人民医院、省三院、省四院、河北医科大学第二医院、省中医院、省胸科医院；邢台市眼科医院、衡水第三医院、衡水中医院。

                     桃城区医疗保险基金管理中心宣

                 二OO八年七月一日 

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