桃城区城镇职工基本医疗保险转诊转院及异地就医管理暂行办法

 

第一条  为加强参保人员因病转诊转院诊疗和异地就医管理，根据《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定，制定本暂行办法。

第二条  区内转诊转院指转至区内其他定点医院。区外转诊转院指转至非定点医院或外地医院。异地就医指因工作需要驻外地工作一年以上在职职工和异地安置的退休人员在当地就医。

第三条 转诊转院条件

在我区基本医疗保险定点医疗机构就医的参保职工，凡经多方会诊不能确诊的或因医院条件所限无法进一步诊治的，均可提出转诊转院申请。

第四条 办理异地就医人员登记

异地安置人员可选择2所居住当地的医保定点医疗机构作为本人就医的定点，填写《异地人员登记表》，经所选医疗机构、当地医疗保险经办机构盖章后，由本人单位报医保中心；当地未开展医保者，应选乡镇以上公立医疗机构作为本人定点，《异地人员登记表》由当地社会保险所盖章。

第五条 转诊转院审批手续

1、区内转诊转院：凡符合上述转诊转院条件的，由所住定点医疗机构临床科室副主任医师、主任医师或科主任提出转诊理由，填写《转诊转院审批表》，本医院医保科盖章，报区医保中心备案后方可转院。

2、区外转诊转院：除上述区内转诊转院的手续外，还需所住定点医院主管院长签署意见，报区医保中心备案后方可转院。转往外地就医时，须转往当地医保定点医院。

3、急诊抢救：确需转院者，可先行转院，7日内补办手续。

4、特殊情况：参保职工可直接填写《转诊转院审批表》，经用人单位同意、盖公章后报区医保中心审批，申报的同时必须提供足以证明其所提转诊理由的原始病历材料及复印件。

转诊转院审批手续有效期7天，参保职工必须在住院前7日内办理审批手续（急诊在住院后7日内），过期不予补办手续，所发生的费用不予报销。

第六条 就医办法

１、区内转诊转院：参保职工持本人医保病历本、IC卡、《转诊转院审批表》（个人留存联）即可到转入医院就医、住院。住院３日内，电话通知医保中心。

２、区外转诊转院：医保中心将《转诊转院证明》发给职工。参保职工应持已加盖用人单位公章的《转诊转院证明》、本人的《桃城区职工基本医疗保险病历本》、《转诊转院审批表》（个人留存联）到申报的非定点单位或外地医院就医，以证明其参保职工身份。出院时由所住医院医保科填写《转诊转院证明》，加盖医院医保章。

转诊转院后的治疗时间一般不超过两个月，超过者，必须每两个月进行一次费用结算，并于结算３日内持加盖用人单位公章的《转诊转院证明》、《转诊转院审批表》（个人留存联）到医保中心申报费用，同时办理延期手续。

３、异地人员就医、购药：异地人员可在本人所选定点就医、购药。住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应选择县级以上定点医院诊治，并在住院后３日内将住院信息（包括单位、姓名、医保号、入院日期、医院名称、科室、床号、住院号、入院诊断）通知单位，５日内由用人单位填写《异地人员住院登记表》，报医保中心备案。如不按规定时间上报住院信息，所发生的费用一律不予报销。

第七条 报销手续

1、区内转诊转院：出院时，参保职工仅与所住定点医院直接结算应自负的费用。

2、区外转诊转院：医疗费用先由个人现金垫付。出院后３日内将医疗费用结算凭证（机打票据）、全部费用的明细资料（门诊处方、检查报告单、住院费用明细表等）、诊断证明、住院病历复印件、《转诊转院审批表》（个人留存联）交用人单位。单位对资料进行核实后，填写《转诊转院证明》（盖章），并将《转诊转院证明》（医保中心留存联）随上述资料报区医保中心。区外转诊转院均视为转往三级医院。

3、    异地就医：异地人员发生的费用，应在出院后５日内，将有关的材料（包括住院单据、全部住院费用明细、出院小结、诊断证明、留存的《异地人员住院登记表》）由单位汇总交至医保中心报销。报销的费用由单位领取支票，然后由单位将现金转给个人。

4、异地就医人员发生的符合规定的费用，其起付标准、个人自付比例、特殊检查、特殊治疗自付部分与区内参保人相同；

5、符合医保政策及区外转诊转院各项规定的费用，医保中心将及时进行审核报销工作。未经审批私自转诊或发生在非转往医院的费用以及经调查与本次转诊转院治疗无关的费用，统筹基金均不予支付。

第八条 因公出差、单位赴统筹地区外施工不足一年和利用法定假期以及探亲期间在异地急诊住院所发生的医疗费用，按《桃城区城镇职工基本医疗保险实施办法》第五十四条规定报销（起付标准按所住医院的级别支付）。

上述人员转诊应当转回统筹地区定点单位治疗，转往其它医疗机构治疗的，按区外转诊比例报销住院医疗费用。

第九条 本办法由桃城区劳动保障行政管理部门负责解释。

第十条 本办法自发布之日起施行。